лор в москве по омс

Отклики на статью

Вопросы организации эффективной работы крупного медицинского учреждения и его структурного подразделения в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) актуален, особенно в постоянно меняющихся условиях финансирования.Несмотря на имеющиеся достижения в этой области, имеется ряд нерешенных проблем и трудностей, связанных с недостаточным государственным финансированием органов здравоохранения, что не позволяет широко и своевременно внедрять новые технологии в диагностику и лечение больных.В то же время совершенствование механизмов финансирования учреждений здравоохранения за счет средств государственного бюджета, страховых компаний, местного и регионального бюджета является требованием времени, так как наличие необходимых средств в нужное время обеспечивает развитие лечебно-диагностического процесса.Ежедневные рабочие процессы амбулаторно-поликлинической службы в системе ОМС складываются в поликлиническом ЛОР-подразделении из: учета первичных и повторных больных, обращающихся в поликлинику; медицинского осмотра населения (поступающих на работу, учебу, нового контингента, допризывников, больных, направляемых на оперативное лечение); эпидемиологического обследования рабочих на промышленных предприятиях; профилактического лечения диспансерной группы больных; ежедневного лечения больных с временной утратой трудоспособности, находящихся на больничном листе; статистического учета дополнительных методов диагностики и стандартных методов лечения, используемых у больных с острыми и хроническими заболеваниями ВДП и уха; консультаций больных на дому; обследования и лечения больных, направленных на консультацию из других лечебных учреждений ЦАО Москвы.Большую часть времени в работе врача отводится ежедневному учету всех перечисленных групп населения: заполнению статистического талона по форме 025-8у, в котором указывается шифр заболевания, причина посещения, первичный, повторный или диспансерный больной, а также медицинские услуги, отпущенные больному за время посещения. С целью сокращения времени на заполнение амбулаторной карты используются компьютерные технологии. В этих целях нами была разработана типовая программа ЛОР-осмотра, протоколы типовых заболеваний, эпикризы диспансерного наблюдения, новые диагностические и лечебные протоколы при распространенных заболеваниях ЛОР-органов.Во время ежедневного приема на каждого больного заполняется амбулаторная карта (форма #25). После подробного ознакомления с анамнезом заболевания, выявления возможных этиологических факторов, сопутствующей патологии со стороны внутренних органов и систем, учета ранее проведенного лечения приступаем к общему оториноларингологическому осмотру, особое внимание уделяя при этом состоянию голосового аппарата у профессионала голоса. В фониатрическом кабинете у больного определяется время максимальной фонации, сила голоса, спектр голоса, производится ларингостробоскопия, исследование характера вибрации резонаторов. При выявлении функциональных нарушений голоса на фоне сопутствующей патологии нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем больные лечатся совместно с мануальным терапевтом, психоневрологом, методистом кабинета ЛФК, невропатологом и терапевтом.Распространенность заболеваний верхних дыхательных путей среди населения колеблется от 50 до 70%. Анализ ежедневных дневников врачей ЛОР-отделения поликлиники #129 ЦАО Москвы за три года (1998-2001 гг.) свидетельствует о том, что ежегодно поликлинику посещает от 22 000 до 25 000 человек. При этом удельный вес первично выявленных заболеваний ЛОР-органов среди больных составляет 25-27%. На долю острых заболеваний ВДП приходится 50%, хронических - 30%, болезней уха - 20%.На консультацию к сурдологу и фониатру из других лечебных учреждений ЦАО Москвы ежедневно направляется 15-20 человек. Это больные с заболеваниями гортани и органа слуха. Как правило, здоровых среди них не бывает.При медицинском осмотре 1500 подростков, передаваемых из детских поликлиник во взрослую сеть, острые заболевания ВДП выявляются у 5,5%, хронические заболевания у 52,2%, болезни уха у 1,6% детей.Обследование жителей района, поступающих на работу, учебу, прикрепляющихся к обслуживанию в поликлинике, готовящихся к хирургическому лечению и др., выявляет разнообразную ЛОР-патологию у 40%.Число больных, осмотренных врачами на дому, достигает 250-300 человек в год. Это инвалиды и участники Великой Отечественной войны, инвалиды Чернобыля, пожилые люди, прикованные к постели, высоколихорадящие больные. Вызов на дом осуществляется участковым терапевтом либо родственниками. Как правило, все больные, обслуженные на дому, имеют различную ЛОР-патологию.Эпидемиологическое обследование рабочих промышленных предприятий, осуществляемое группой специалистов в течение года, охватывает 2500-3000 человек. Частота выявленных при медицинском осмотре острых заболеваний ЛОР-органов составляет 3,6%, хронических - 57,4%, заболеваний уха - 10,1%.Всем выявленным больным при медицинском осмотре и при обращении в поликлинику назначается лечение, часть больных сразу же диспансеризуется. Качественное обследование больных, использование корпоративных знаний смежных специалистов, своевременное лечение выявленной патологии, своевременная диспансеризация больных с хроническими формами заболеваний ЛОР-органов и ежегодная плановая санация ЛОР-органов способствует перевыполнению финансового плана и выполнению плана посещений.Каждый ЛОР-пациент с заболеваниями органов дыхания, являющимися наиболее частой причиной обращения к врачу и часто приводящими к временной или стойкой утрате трудоспособности, заведомо требует индивидуального набора медицинских услуг. Этот набор включает, во-первых, стандарты обследования больного, т.е. назначения ему клинических анализов, рентгенологического или флюорографического обследования, аудиометрии, осмотра ЛОР-врачом или фониатром, смежными специалистами и учета их корпоративных знаний, во-вторых, учет разнообразных медицинских манипуляций в виде орошений, смазываний, промываний, ингаляций, использования физиотерапевтических методов («слух-ото», тонзиллор, лазер), нетрадиционных методов лечения (фонопедия, лечение музыкой, аутотренинг).За последние 3 года количество отпущенных всеми врачами отделения лечебных и диагностических процедур колебалось от 70 000 до 100 000. Такое количество процедур стало возможным благодаря наличию в отделении современной диагностической и лечебной аппаратуры, что позволило ежегодно перевыполнять финансовый план, определяемый бюджетом, в 3-5 раз. А это, в свою очередь, способствовало ежегодному приобретению нового оборудования и внедрению новых лечебных и диагностических технологий. Так, были приобретены аппараты «тонзиллор-2» для лечения больных хроническим тонзиллитом, «слух-ото» для лечения больных нейросенсорной тугоухостью, ультразвуковой аппарат «синус-кан» для обследования околоносовых пазух, ларингостробоскоп, аудиометр АD-226, импедансометр АZ-26, анализатор слуховых аппаратов MS-25, речевой аудиометр, терапевтический лазер МИЛТА.Диспансеризацию ежегодно проходят 500-600 человек, что составляет 10% от всех выявленных больных. Обычно это больные с хроническими заболеваниями полости носа, глотки, гортани и уха. Плановое профилактическое лечение диспансерных больных способствовало тому, что больных с декомпенсированными формами хронического тонзиллита, требующими хирургического лечения, за последние 3 года не было, больных с хроническим полипозно-гнойным гайморитом, протекающим на фоне хронического бронхита и бронхиальной астмы, требующим хирургического лечения, было 11 человек. Своевременная диагностика и лечение обратившихся к ЛОР-врачу больных позволяет снизить удельный вес больных, длительно и часто болеющих в течение года, до минимума. Таких больных за последние 3 года наблюдалось не более 2-3 человек в год (0,01%). Уменьшилось число случаев с временной утратой трудоспособности со 167 до 93; соответственно число дней нетрудоспособности уменьшилось с 1767 до 1026.Следует отметить, что при внедрении современных технологий в практику здравоохранения приходится сталкиваться с отсутствием в перечне медицинских услуг шифров и расценок той или иной новой услуги, что часто приводит к осложнениям в оплате труда медицинских работников страховой компанией. Поэтому поддержка органов здравоохранения в сфере расширения медицинских услуг и определения их стоимости жизненно необходима. В настоящее время этот процесс сопряжен со значительными трудностями, заключающимися прежде всего в отсутствии моделей расчета стоимости новых услуг.В связи с этим мы предложили технологию расчета и экономическое обоснование оплаты той или иной услуги. Для реализации поставленной задачи мы руководствовались концепцией национальной системы стандартов. В качестве примера приводим расчет новых методов диагностики и лечения ЛОР-заболеваний, выполненный совместно с планово-экономическим отделом поликлиники.В табл. 1 мы приводим образец толкователя к разделу 45 «Хирургические вмешательства», который мы использовали в целях внесения в реестр оториноларингологии новых медицинских услуг населению.В связи с тем, что реализация предложений по расширению услуг и определению их стоимости встретила большие трудности бюрократического толка, и учитывая тот факт, что перечисленные в толкователе методы исследования и лечения основываются на использовании ультразвука, лазера, электрического тока малой мощности, в настоящее время при внедрении новых методов лечения до сих пор приходится использовать шифры, имеющиеся в реестре физиотерапевтических услуг. Поэтому для оптимизации рабочего процесса ЛОР-врача и увеличения оплаты труда сотрудников отделения проведено обучение врачей отделения методике физиотерапии ЛОР-органов в НИИ физиотерапии и курортологии МЗ РФ.Объем медицинских услуг жителям, прикрепленным к поликлинике района в рамках ОМС, представлен в табл. 2 . Наиболее частой из медицинских манипуляций, применяемых в ЛОР-кабинете, является орошение задней стенки глотки, полости носа раствором лекарственных веществ через аппарат Нагашима и вливание в гортань (код 06017). К более дорогостоящим услугам относятся тональная и речевая аудиометрия (код 06082, 06083), импедансометрия (код 06057), стробоскопия (код 06051), амбулаторное ультразвуковое исследование околоносовых пазух - «синус-кан» (код 06011) и фонопедия (код 06052). Всего в течение 2001-2002 гг. в ЛОР-отделении было отпущено 170 253 процедуры. Общая стоимость услуг, оплаченных страховой компанией, после всех вычетов составила в 2001 г. около 900 000, в 2002 г. - 1 829 490 рублей.К другим процедурам, используемым в лечебной практике ЛОР-отделения, относятся стробоскопия, фонопедия, катетеризация слуховых труб, различные тесты при аудиометрии, удаление инородных тел ЛОР-органов и т.д. Они применяются реже, но их расценки выше средних. Цена медицинского осмотра невысока: так, первичный медицинский осмотр стоит 15,42 руб., повторный 9,55 руб. Стоимость ежедневного приема больных увеличивается в том случае, если после осмотра больной сразу получает лечение выявленного заболевания. К примеру, стоимость врачебного осмотра больного с острой вирусной инфекцией верхних дыхательных путей равна 15,42 руб., но назначение процедуры орошения слизистой оболочки набором противовирусных средств на аппарате Нагашима (06017), аппликации слизистой оболочки медикаментами (03043), лазертерапии (50011), применение УЗИ пазух носа увеличивает стоимость приема до 74,69 руб. Амбулаторное хирургическое лечение заболеваний ЛОР-органов еще более увеличивает цену оториноларингологического приема.Следует отметить, что стоимость отдельных услуг, время, затрачиваемое на их проведение, и ответственность врача часто неадекватны друг другу (табл. 3 ).В начале 2003 г. страховой компанией стоимость услуг индексирована в сторону их повышения. Это несколько уменьшило разрыв между стоимостью лечения в рамках ОМС и заработной платой медицинских работников, но этот разрыв еще значителен и работа в направлении совершенствования расценок рабочих процессов должна продолжаться.Опыт работы поликлинического ЛОР-отделения позволяет нам высказать мнение о том, что для повышения эффективности рабочих процессов и тем более их оптимизации в рамках обязательного медицинского страхования следует активно осуществлять поиск финансовых средств для приобретения современного оборудования; более широко внедрять лечебные и диагностические технологии; совершенствовать знания врача путем освоения смежных специальностей; увеличить интенсивность работы в единицу времени, привлекая медицинскую сестру для лечения повторных больных; использовать корпоративные знания сотрудников всех отделов лечебного учреждения при составлении индивидуального плана лечения больного; при индексации цен отпускаемых услуг необходимо учитывать время, затрачиваемое на их проведение, число медицинских работников, участвующих в процедуре, количество и стоимость используемых медикаментов.Тесное взаимодействие медицинских работников, администрации, сотрудников страховой компании обеспечит достижение основной цели здравоохранения - оказание максимально качественной и своевременной медицинской помощи населению и достаточную оплату труда медицинских работников.Поступила 08.04.03

Рассмотрен вопрос построения эффективной работы поликлинического ЛОР-отделения в системе ОМС. Для этого проведен анализ ежедневных рабочих процессов структурного поликлинического отделения, определены уровни заболеваемости по обращаемости, данные эпидемиологического обследования населения, рабочих, подростков, проживающих в Центральном округе Москвы. Предложены меры по внедрению современных технологий в лечебную практику амбулаторно-поликлинической ЛОР-службы, складывающиеся из внесения в реестр оториноларингологических услуг новых методик и расчета их стоимости, предложений по увеличению интенсивности работы ЛОР-врача в единицу времени и освоения им смежных специальностей, привлечения к отпуску лечебных процедур медицинской сестры, снижения разрыва между стоимостью лечения и уровнем заработной платы медицинских работников.

В. А. Василиненко 

З. И. Аникеева 

Оптимизация лечебно-диагностических процессов в системе обязательного медицинского страхования в поликлиническом ЛОР-отделении

Издательство «Медиа Сфера»